segunda-feira, 23 de agosto de 2010

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA - TVP

Para entender a trombose venosa profunda e suas consequências é preciso compreender a anatomia vascular do nosso organismo.

De uma maneira simplificada, o nosso sangue percorre dois grandes grupos de vasos, as artérias e as veias. As primeiras são originadas do coração e dirigem-se aos diversos órgãos e tecidos do nosso organismo para fornecer oxigênio e nutrientes. Ao contrário, as veias percorrem o sentido oposto levando o sangue já utilizado pelas células de volta aos pulmões e, posteriormente, ao coração.

Reparem que a passagem pelos pulmões é fundamental para que o sangue seja oxigenado e novamente bombeado aos tecidos pelo coração.

Este dado anatômico justifica o fato de que qualquer trombo que migre pelo sistema venoso pode alcançar a circulação pulmonar.

A imagem abaixo extraída do livro de anatomia SOBOTTA mostra em azul o desenho esquemático das principais veias do nosso organismo. O sentido do fluxo sanguíneo no sistema venoso é da periferia para o centro.


A próxima imagem é uma ampliação da anterior onde podemos observar a veia cava que é formada pela união das duas veias ilíacas, responsáveis pela drenagem venosa dos membros inferiores.

Portanto, reparem que um trombo que se desloque de uma veia da perna naturalmente percorrerá o sentido da veia ilíaca, alcançará a veia cava e finalmente chegará a circulação pulmonar (este evento é chamado de TROMBOEMBOLIA PULMONAR).


ANATOMIA VENOSA NORMAL - TROMBOSE VENOSA PROFUNDA


A imagem seguinte mostra outro dado anatômico importante: as veias renais que originam-se dos rins e levam o sangue proveniente deste orgão para a veia cava.

Durante o implante de um filtro de veia cava deve-se tomar cuidado para posicioná-lo abaixo das veias renais para evitar o comprometimento das mesmas no caso de uma embolia importante ou formação de coágulos dentro do filtro.


Agora que já entendemos um pouco da anatomia venosa do nosso organismo é importante falarmos sobre a TROMBOSE VENOSA PROFUNDA DOS MEMBROS INFERIORES.

O que é um trombo?

Trata-se basicamente da solidificação dos elementos sanguíneos, ou seja, o sangue, que é líquido, por algum motivo torna-se sólido obstruindo total ou parcialmente algum seguimento do sistema vascular.

O que é trombose venosa profunda? 

É a formação de trombos dentro das veias profundas, mais comumente nos membros inferiores.

O que causa trombose venosa profunda (TVP)?

Para responder esta pergunta é preciso entender a chamada tríade de Virchow  (Estase, hipercoagulabilidade e lesão vascular).

1 - ESTASE VENOSA: quanto mais lento o fluxo sanguíneo em um determinado seguimento vascular do nosso organismo, especialmente no território venoso, maior o risco da formação de trombos. Segue abaixo alguns exemplos de pacientes com alto risco de TVP por este mecanismo:

- Pacientes idosos e acamados (restritos ao leito)
- Pacientes em pós-operatório de grande cirurgia pois também permanecem de repouso por muito tempo
- Imobilizações prolongadas devido, por exemplo, a traumas ortopédicos
Paralisia de membro (por exemplo: após um "derrame cerebral" ou AVC; lesões da medula espinhal - paraplegia ou tetraplegia)
- Viagens de longa duração
- Portadores de Insuficiência cardíaca grave (o coração doente gera estase sanguínea pois não consegue bombear o sangue adequadamente)

2 - HIPERCOAGULABILIDADE: trata-se de uma condição clínica que aumenta o risco de trombose do sangue. Alguns exemplos:

- Câncer
- Gravidez e puerpério (pós-parto)
- Uso de estrogênios (ex: pílula anticoncepcional)

3 - TRAUMA VASCULAR: a lesão direta a parede do vaso também favorece a formação de trombo em seu interior. Alguins exemplos:

- Politraumatizados (ex: acidentes automobilístico)
- Cirurgia (especialmente as ortopédicas)

4 - OUTROS FATORES DE RISCO IMPORTANTES:

- História prévia de trombose
- Idade avançada
- Obesidade
- Varizes dos membros inferiores

Qual é o quadro clínico de uma trombose venosa profuna (TVP)?

- Dor e edema (inchaço) do membro são os achados mais frequentes - lembrar que a função das veias é transportar o sangue de volta para o coração. Em caso de obstrução destes vasos, o sangue fica acumulado e o membro torna-se edemaciado.
- Empastamento ou endurecimento da panturrilha 
- Dilatação das veias superficiais (ocorre para compensar a obstrução das veias profundas)

Atenção, nem sempre estes sinais clínicos estão presentes em um paciente com TVP, ou seja, os portadores de trombose podem estar completamente assintomáticos.

Quais os métodos diagnósticos para TVP?

Sem nenhuma dúvida, o mais importante é obter uma história clínica do paciente observando principalmente os fatores de risco já exemplificados acima associados a um exame físico minucioso.

Para confirmar o diagnóstico e definir a extensão da doença (quais veias estão com trombos em seu interior) utiliza-se geralmente o ECOCOLORDOPPLER. Este exame é considerado excelente pois em mãos experientes pode confirmar a maioria das suspeitas diagnósticas e, principalmente, trata-se de um método não invasivo, sem riscos ao paciente. Segue abaixo uma imagem obtida através deste exame: 

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA - TVP
Quais os objetivos do tratamento de uma TVP dos membros inferiores?

  1. Evitar o tromboembolismo pulmonar (TEP) que é o desprendimento de trombos das veias do membro comprometido e sua migração pela circulação venosa até os pulmões. Consequentemente, pode haver um comprometimento da função respiratória em diversos níveis de gravidade podendo levar inclusive a morte.
  2. Evitar ou reduzir a síndrome pós-trombótica (será comentada a seguir).
  3. Evitar novo evento trombótico
O que é a síndrome pós-trombótica?

Esta síndrome é uma consequencia do dano às válvulas venosas pelos trombos. Para entendê-la, é preciso compreender o funcionamento das válvulas presentes nas veias. Observem a imagem abaixo:

Reparem que uma veia sadia não permite que o sangue reflua mesmo quando o indivíduo está de pé, ou seja, o sangue percorre as veias apenas em um sentido, de baixo para cima.  Após o dano às válvulas pelos trombos as mesmas ficam insuficientes e permitem que o sangue reflua e fique acumulado nos membros gerando a síndrome pós-trombótica  Imagem editada do site http://www.fleury.com.br/Clientes/SaudeDia/RevistaSaudeEmDia/pages/8Varizes.aspx
Naturalmente, se as válvulas estiverem danificadas o sangue permanecerá acumulado no sistema venoso gerando a síndrome pós trombótica caracterizada por sinais de insuficiência venosa crônica exemplificados a seguir:
  1. Edema (inchaço) dos mebros inferiores
  2. Fibrose da pele tornando-a endurecida
  3. Hiperpigmentação da pele
  4. Úlceras venosas
Obviamente, estas alterações podem aparecer em diversos graus, ou seja, o paciente pode apresentar desde pequenos inchaços até sinais de hipertensão venosa grave com dermatofibrose e úlceras venosas.

Qual o tratamento da trombose venosa profunda?

Além de uma série de medidas comportamentais e dietéticas, deve-se utilizar drogas anticoagulantes (as heparinas e os anticoagulantes orais são os mais conhecidos). Estas drogas inibem a formação de novos trombos na corrente sanguínea permitindo que o nosso organismo destrua, aos poucos, os trombos presentes na circulação. 

De uma maneira geral, inicia-se o tratamento anticoagulante com heparina por via intravenosa ou subcutânea em conjunto com os anticoagulantes horais que deverão ser mantidos por um período variável (geralmente em torno de 6 meses ou por período indeterminado).

Por que eu necessito tomar o anticoagulante oral em conjunto com a heparina no início do tratamento?

Pois o efeito inicial do anticoagulante oral é paradoxal, ou seja, ele estimula a coagulação do sangue nos primeiros dias de tratamento. Portanto, a heparina deve ser utilizada até este efeito passar (geralmente em torno de 3 dias). A partir daí, o anticoagulante oral é mantido isoladamente.     

Qual a importância dos exames de sangue no acompanhamento de um paciente utilizando anticoagulante oral?

O exame de sangue permite o acompanhamento dos fatores de coagulação e de outros elementos sanguíneos que podem estar alterados durante a anticoagulação. Os mais importantes a serem observados são as PLAQUETAS e o INR.

As plaquetas devem ser acompanhadas pois o anticoagulante oral pode provocar uma queda em seus níveis e, dependendo do grau, torna proibitiva a manutenção do tratamento.

O INR também deve ser checado com frequência pois seus níveis devem ficar dentro de um limite que nos confirma que o sangue está anticoagulado. Este limite gira em torno de 2 ou 3 (alguns pacientes podem necessitar de níveis mais elevados).

E se o paciente apresentar um INR abaixo de 2 no exame laboratorial após iniciar o tratamento com anticoagulante oral, o que significa?

Significa que a anticoagulação está insuficiente, ou seja, a formação de trombos não está sendo inibida. Neste caso, é preciso aumentar a dose do anticoagulante oral para alcançar os níveis desejados.

E se o INR estiver alto, acima de 3?

Significa exatamente o contrário, ou seja, o sangue está bastante flúido havendo risco de sangramentos. Naturalmente, estas complicações são mais comuns quando o INR sobe acima de 5. Deve-se suspender temporariamente ou apenas reduzir a dose do anticoagulante oral.


8 comentários:

  1. Muiiitttttttoooooo elucidativo. Obrigada. Neste momento estou com minha irmã internada por conta de uma trombose na perna esquerda próximo a verilha.

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  2. Obrigado pelo comentário no site. Vamos torcer pela recuperação da sua irmã. Cordialmente.

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  3. Dr Júlio, é possível retirar uma fístula implantada, cujo não havia funcionado depois de algum tempo?

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  4. Quais os riscos cirurgicos em desfazer fistula?

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  5. Quais os riscos cirurgicos em desfazer fistula?

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  6. Obrigado pelo comentário no site. Para responder à sua pergunta é preciso uma análise detalhada do quadro clínico do paciente. Consulte o seu cirurgião vascular e esclareça todas as suas dúvidas.

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  7. Encerre fistula ontem será que os aneurismas podem diminuir

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  8. Encerre fistula ontem será que os aneurismas podem diminuir

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