segunda-feira, 13 de dezembro de 2010

FÍSTULA ARTERIOVENOSA PARA HEMODIÁLISE

O que são as artérias e veias?

Antes de compreender o significado de uma fístula arteriovenosa é preciso saber algumas características das artérias e veias do nosso organismo.

As artérias possuem o objetivo básico de levar oxigênio e nutrientes para os tecidos, portanto, dirigem-se do coração para os diversos órgãos e sistemas do nosso corpo.

As veias percorrem o sentido oposto transportando o sangue utilizado pelos tecidos de volta ao coração.

As artérias são mais fortes, resistentes e transportam sangue com alto fluxo proveniente da bomba cardíaca. Enquanto isso, as veias são finas, frágeis e transportam o sangue com baixa velocidade.


Disposição das artérias (em vermelho) e veias (em azul) no membro superior direito.

Como examinar as artérias e veias do braço (membro superior) visando a confecção de uma fistula arteriovenosa?

Podemos avaliar as artérias dos membros superiores através da palpação dos pulsos (por exemplo, o pulso radial no punho ou braquial ao longo da parte interna do braço).

Em relação as veias, utiliza-se um garrote no braço e observa-se a dilatação das mesmas abaixo do garrote (isso acontece pois a direção do fluxo é de baixo para cima e o garrote impede o deslocamento do sangue, dilatando as veias).

O que é uma fístula arteriovenosa para hemodiálise?

É uma conexão realizada cirurgicamente entre uma artéria e uma veia do nosso corpo com os seguintes objetivos:

1 – Tornar a veia forte para tolerar as punções necessárias para hemodiálise (lembrar que a parede de uma veia normal é fina e frágil, não suportando punções repetidas na mesma região).

2 – Gerar um alto fluxo pela veia permitindo um menor tempo de hemodiálise (recordar que o fluxo venoso natural é lento e inadequado para a realização do tratamento dialítico).



As setas representam a direção do sangue. A artéria braquial divide-se em artérias radial e ulnar e observa-se no punho a representação de uma fístula arteriovenosa entre a artéria radial e a veia cefálica (dentro do círculo azul). A seta azul representa o retorno do sangue pela veia cefálica após a realização da fístula.


É  por isso que não posso fazer hemodiálise através de uma veia visível no meu braço, sem precisar fazer uma fístula?

SIM, pois seria impossível dialisar todo o sangue do nosso organismo utilizando uma veia superficial.

Por outro lado, após a confecção da fístula, esta mesma veia torna-se fortemultiplica a quantidade de sangue que passa por ela, sendo possível dialisar todo o sangue do organismo em menor tempo.  

Mas por que não utilizar a artéria para fazer hemodiálise já que ela é forte e tem alto fluxo?

Porque as artérias são responsáveis pela irrigação dos tecidos e qualquer lesão das mesmas poderia gerar um déficit circulatório para uma determinada região e provocar consequências graves.

Por exemplo, se fizermos uma punção da artéria braquial para hemodiálise e obstruirmos este vaso, poderemos gerar uma redução na circulação para a mão e evoluir com a morte tecidual e risco de amputação.

O que acontece com a veia após a confecção de uma fístula?

A parede da veia torna-se mais forte e muitas vezes ela aumenta de tamanho. Além disso, é possível sentir a pulsação da mesma ou um frêmito no seu trajeto (sensação vibratória do fluxo sanguíneo passando pela veia).

Alguns pacientes apresentam uma grande dilatação do trajeto venoso (aneurisma) que pode gerar um desconforto estético mas, na maioria das vezes, não representa um problema para a utilização da fístula.

Quais as vantagens da fístula arteriovenosa em relação aos cateteres para hemodiálise?

1 - Menor risco de infecção e oclusão da fístula por coágulo de sangue.

2 - Maior durabilidade da fístula (pode durar meses a anos) enquanto os cateteres simples geralmente são trocados em um curto período de tempo (duram dias ou semanas).

3 - Maior fluxo de sangue (uma fístula bem desenvolvida pode apresentar alto fluxo e permitir uma hemodiálise rápida e eficaz).

Todos os pacientes renais crônicos são candidatos a confecção de fístula?

A fístula arteriovenosa é, sem dúvida, o melhor acesso para hemodiálise. Porém, várias razões podem tornar um paciente não candidato a confecção deste acesso, por exemplo:

1 - Paciente sem veias superficiais adequadas (considera-se boa uma veia de bom diâmetro e comprimento sem apresentar estreitamentos importantes - motivo pelo qual devemos sempre proteger um dos nossos braços, geralmente o não dominante, contra punções excessivas para coleta de sangue ou aplicação de medicações, ações que danificam as veias a longo prazo).

2 - Pacientes com obstruções nas artérias (geralmente são palpados pulsos fracos e observam-se sinais de suprimento sanguíneo inadequado para a mão). Construir uma fístula nestes pacientes pode gerar dois problemas: a maturação inadequada do acesso devido ao baixo fluxo e a "síndrome do roubo" (quando o fluxo já deficiente para a mão torna-se ainda menor com a realização da fístula pois grande parte do sangue é desviado para a veia - nestes casos a mão pode ficar pálida, fria, dormente e muitas vezes, apresentar dor).

3 - Pacientes com insuficiência cardíaca grave devem ser bem avaliados antes da confecção de uma fístula arteriovenosa. O principal problema é o aumento do retorno venoso de sangue para o coração que pode não ser tolerado se este órgão estiver muito doente.

Eu posso realizar atividades habituais com o meu braço após a confecção da fístula?

Geralmente nas primeiras duas semana após a confecção da fístula procura-se evitar atividades que possam danificar ou prejudicar a maturação da mesma. alguns exemplos:

1 - Deitar sobre o braço operado (poderá obstruir o fluxo pela fístula e formar coágulos dentro da veia).
2 - Aferir a pressão arterial utilizando o membro operado. O manguito poderá ocluir a fístula pelo mesmo mecanismo de deitar sobre o braço.
3 - Pancadas ou traumas em geral sobre a fístula.
4 - Sempre evitar puncionar veia para coleta de sangue ou infusão de medicamentos intravenosos no membro operado (salvo em situações especiais).

Geralmente, após 2 semanas a veia está bem incorporada, os tecidos bem cicatrizados e o braço poderá ser utilizado normalmente para as atividades diárias habituais.

Por que uma fístula muitas vezes não funciona adequadamente ou deixa de funcionar após um período em que estava sendo utilizada com sucesso para hemodiálise?

Vários motivos podem justificar a falta de desenvolvimento, baixo fluxo ou até mesmo a parada do funcionamento da fístula. Alguns exemplos:

1 - Baixo fluxo arterial sendo insuficiente para a maturação da veia (por exemplo: pacientes com insuficiência cardíaca importante pois o fluxo arterial depende do bombeamento cardíaco; pacientes com doença aterosclerótica obstrutiva das artérias - placas de ateroma);

2 - Fístula realizada com uma veia não superficial tornando difícil a punção para hemodiálise (esta situação pode ser corrigida através de uma cirurgia chamada superficialização de veia - um exemplo comum é a veia basílica que apresenta um trajeto mais profundo acima do cotovelo necessitando muitas vezes ser superficializada). O mesmo pode ocorrer em pacientes muito obesos que, devido a grande quantidade de gordura, apresentam uma distância maior entre a pele e a veia. Resumindo, uma veia adequada para hemodiálise deve ser superficial para que possa ser puncionada com facilidade.

3 - Veia muito fina ou com algum estreitamento (ou estenose) no seu trajeto tornando o fluxo por ela insuficiente (repare nas fotos abaixo o exemplo de uma fístula entre a artéria radial e a veia cefálica no punho que não apresentava um bom funcionamento devido a um estreitamento da veia).

ESTENOSE (ESTREITAMENTO) DE VEIA CEFÁLICA

EXEMPLO DE ESTREITAMENTO (OU ESTENOSE) DA VEIA CEFÁLICA TORNANDO O FLUXO LENTO POR ELA. REPARE NO LOCAL DA ESTENOSE A REDUÇÃO DO DIÂMETRO DA VEIA.
 OBS: Esta situação pode ser resolvida, por exemplo, fazendo-se uma nova fístula utilizando a mesma veia porém numa posição mais alta (à direita do círculo vermelho na figura acima). Outra opção de tratamento seria uma angioplastia (dilatação) da área de estenose.

Repare nas imagens abaixo um paciente que apresentava uma fistula com excelente fluxo há 7 anos e evoluiu com mal funcionamento da mesma (baixo fluxo). O mesmo foi submetido a angioplastia com cateter balão recuperando a qualidade do acesso:





A primeira imagem mostra uma área de estenose (estreitamento) responsável pelo baixo fluxo pela fistula.
Na segunda podemos observar o cateter balão por dentro da área de estenose promovendo uma reabertura da mesma.
Na Terceira imagem verificamos o resultado final com excelente dilatação da área tratada. A fistula voltou a apresentar excelente fluxo nas sessões de hemodiálise.

Por quanto tempo funciona uma fístula?

Uma fístula arteriovenosa pode funcionar durante semanas, meses ou anos na dependência de vários fatores. É muito comum pacientes que já foram submetidos a mais de uma tentativa de confecção de fístula ou possuíam uma excelente fístula que parou de funcionar. Vários motivos podem determinar a falência de uma fístula que estava sendo utilizada anteriormente. Alguns exemplos:

1 - Hipotensão arterial importante gerando um baixo fluxo pela fístula favorecendo a sua trombose (formação de coágulos dentro da fístula obstruindo a passagem de sangue).
2 - Acidentes durante a punção da veia para hemodiálise podendo gerar lesões na parede do vaso (algo raro em centros especializados com equipes treinadas).
3 - Compressão do braço por mecanismos diversos provocando uma obstrução do fluxo pela veia favorecendo a sua trombose (ex: aferir a pressão arterial no braço da fístula, realizar curativos muito compressivos com faixas no local da fístula ou no trajeto da veia, deitar sobre o membro recentemente operado).
4 - Pacientes com trombofilia (uma característica do próprio sangue que determina uma predisposição maior a formação de trombos). Este fator pode potencializar o risco de falência de uma fístula nos casos supracitados.

Nos pacientes sem veias adequadas para fazer uma fístula, existem outras opções?

SIM. Alguns enxertos podem ser utilizados como substitutos das veias para hemodiálise. Os mais conhecidos são os de PTFE (politetrafluoretileno) por apresentarem maior resistência à infecção, tolerarem bem punções repetidas em sua superfície e serem passíveis de trombectomia (retirada de trombos) em caso de obstrução.


Imagem do enxerto de PTFE.



Desenho esquemático do antebraço direito mostrando uma fístula com PTFE. Reparem que o sangue desce pela artéria braquial, conecta-se com o enxerto de PTFE que faz uma curva no antebraço e retorna pela veia através de uma outra fístula. Após a maturação, o enxerto pode ser puncionado para realização de hemodiálise. 
Vale ressaltar que uma fístula arteriovenosa demora algum tempo para maturar (semanas a meses). Até lá, os pacientes com indicação de hemodiálise devem ter uma via de acesso vascular temporário disponível. Sendo assim, os cateteres simples para hemodiálise implantados em veias profundas (veias jugulares internas no pescoço ou veias femorais na região da virilha) desempenham um papel muito importante neste período.


Exemplo de cateter venoso simples para hemodiálise.

Os cateteres venosos simples para hemodiálise são implantados através da punção de uma veia profunda geralmente do pescoço ou da região inguinal sob anestesia local. Tal procedimento pode ser realizado pelo próprio nefrologista em clínicas especializadas.

Segue abaixo as indicações para o implante de um cateter: 

1 - Necessidade urgente de hemodiálise.
2 - Enquanto aguarda maturação de uma fístula arteriovenosa direta ou com enxerto de PTFE.
3 - Ausência de outras opções de acesso.

Por que então fazer uma fístula se eu posso usar um cateter?

As vantagens da fístula em relação ao cateter já foram comentadas no início do texto e incluem:

1 - Menor risco de infecção e oclusão da fístula por coágulo de sangue.
2 - Maior durabilidade da fístula (pode durar meses a anos) enquanto os cateteres simples geralmente são trocados em um curto período de tempo (duram dias ou semanas). Ou seja, os cateteres precisam ser trocados periodicamente.
3 - Maior fluxo de sangue (uma fístula bem desenvolvida pode apresentar alto fluxo e permitir uma hemodiálise rápida e eficaz).

Todos os cateteres duram pouco tempo?

Não, existem cateteres de longa permanência para hemodiálise. A diferença básica é a existência de um cuff ao longo do corpo do cateter que induz uma fibrose dos tecidos adjacentes que, além de fixar bem o dispositivo, reduz a penetração de bactérias do meio externo. Portanto, estes cateteres possuem menor risco de infecção a curto prazo e duram mais tempo.

Exemplo de cateter de longa permanência para hemodiálise. Reparem a existência de um cuff.

A seguir, serão enumeradas algumas características dos cateteres de longa permanência:

  1. Menor risco de infecção portanto tendem a durar mais tempo.
  2. Precisam ser implantados cirurgicamente.
  3. São exteriorizados geralmente abaixo da clavícula podendo ser cobertos pela roupa do paciente (ao contrário dos cateteres simples que ficam expostos no pescoço).
  4. São mais bem fixados aos tecidos adjacentes reduzindo o risco de deslocamento do cateter. 
  5. São mais caros 
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110 comentários:

  1. Dr Júlio, gostaria de saber se posso utilizar alguns desenhos de seu blog para ilustrar um capítulo sobre hemodiálise que estou escrevendo. Dr Rafael.

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  2. Caro Dr Rafael, envie um email para julioamorim.med@gmail.com ou deixe seu email para contato. Cordialmente.

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  3. Dr Julio, gostaria de saber se durante a hemodiálise pode ser coletado sangue para exames laboratoriais?O resultado dos exames podem sofrer alterações?

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  4. quero saber quanto tempo dura para colocar essa fistula no braço

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    1. O tempo cirúrgico é muito variável e depende de alguns fatores: anatomia vascular do paciente, condições clínicas, etc. Mas a grande maioria dura em torno de 30 minutos a uma hora.

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  5. ivani barros da silva24 de março de 2012 10:10

    dr. Julio, gostaria de saber o custos de de um implante de fistulas para hemodiálise.

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    1. Os custos são muito variáveis dependendo dos honorários da equipe cirúrgica, do período e local de internação, além de outros fatores.

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  6. Uma cirurgia de fístula tem um tempo estimado de 40 minutos, com anestesia local e não sendo necessário internamento do paciente. Quanto aos exames laboratoriais, são feitas coletas antes e depois da sessão de dialise.
    Att, Adriana Leal
    Paciente renal, academica de enfermagem.

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  7. Poderia indicar algumas marcas ou modelos de cateteres?

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  8. valcides dasilva pinheiro27 de agosto de 2012 17:22

    minha esposa esta fazendo dialise esta nas primeiras seçoes junto a isto sofre de esclerose sistemica difusa tem muito sofrimento quando tem que tirar sangue ela esta para ser avliada para colocar fistula estive vendo que a outras opçoes de cateter de longa permanencia com a esistencia de um cuff o pacinte pode optar por este metodo independente de existirem outros grato pinheiro

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  9. Bom dia Dr Júlio Diniz Amorim

    queria uma informação: meu avó está fazendo hemodiálise três vezes por semana e o dele é fístula artério-venosa, só que incomoda ele receber agulhadas, pois de vez em quando as enfermeiras erram a veia e fica com inchaço no braço após o término, existe álgum catéter de longa duração para esse procedimento? Obrigado desde já

    Ricardo

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    1. A resposta está bem detalhada no site. Porém, as indicações do cateter de longa permanência são restritas e deverão ser definidas pelo seu nefrologista e cirurgião vascular.

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  10. boa noite Dr. Julio!
    O meu marido colocou uma fistula no braço no dia 18/04/13 e ate hoje dia 30/4/13 ele sente muita dor, ele vai retirar os pontos dia 3/05/13, é´normal?
    envie a resposta por favor via email : josifarias@ymail.com
    Muito obrigada.

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    1. Olá. Obrigado pelo comentário no site. Bom, só é possível concluir algo sobre o caso do seu marido através do exame físico e avaliação presencial detalhada. Tire todas as suas dúvidas com seu medico.

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  11. Boa Noite, Dr.Júlio!

    Após a confecção da fístula, se o paciente com o tempo voltar a filtração glomerular normal, pode se desfazer a fístula, ou uma vez que fez nunca mais tira.

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  12. Obrigado pelo comentário no site. Bom, imaginando uma situação ideal hipotética: retorno completo da função renal sem risco de retomar as sessões de hemodiálise. Nestes casos, a proposta de desfazer a conexão arteriovenosa poderia ser executada se for o desejo do paciente aliado ao consentimento do nefrologista e do cirurgião vascular. Porém, tudo isso deve ser calculado com muita precisão. Muitos médicos desestimulam a ligadura da fistula, mesmo com o seu desuso, devido a uma possível necessidade de utilizá-la futuramente.

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  13. Boa tarde Dr.Júlio
    Minha fístula parou há dez dias atrás, tive uma hipotensão e em seguida uma trombose no braço da fístula. Gostaria de saber se foi em razão da hipotensão, pois sou hipotensa, mas tenho feito quadro de hipertensão segundo os médicos. minha pressão normal é
    90/60 e tenho feito até 15/9, como pode se sou hipotensa?não tenho mas acesso nos braços. Por favor me responda pelo meu email. leonise.dutra@bol.com.br já perdi quatro fístulas por fazer hipotensão. Desde já agradeço.

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  14. bom dia sou renal crônico faço hemodialise a 7 anos sou diabético ja fiz 7 fistulas e um ptfe perdi todos e ja coloquei mais de 15 cate-teres po infecsiona rapido nao tenho lugar mais nos braços para fazer fistula o medico optou por fazer uma fistula na perna so que sofro de um transtorno sindrome das pernas inquietas sera que uma opçao seria um cateter cirurgico abaixo da cravicula. e-mail rozimarcoreapaulopereira@yahoo.com.br

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  15. Bom dia, meu pai faz hemodiálise a quase 1 ano, no inicio fazia o tratamento via cateter em seguida fez a fistula mas parou de funcionar (ah 2 meses) e deu trombose no braço, então colocou outro cateter a e ah duas semanas fez outra fistula no outro braço mas nem funcionou, ou seja estou preocupada, tem como recuperar essa fistula? Pode ser um erro médico já que dessa vez fez em outro hospital, minha pergunta é pq uma menina de 19 anos fez a fistula e acaba de falecer, não sei a causa massss!? Dessa vez meu pai disse q estava sentindo um incomodo grande sendo que da 1º fistula nada sentiu, qual a outra opção? Ah ele é diabético, hipertenso e tem hérnia, Por favor, preciso de resposta! Desde já obrigada

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    1. Obrigado pelo comentário no site. O não funcionamento de uma fístula depende de vários fatores, muitos deles não relacionados com a técnica cirúrgica aplicada. Apenas para exemplificar, uma fístula recém confeccionada e com bom fluxo poderá parar de funcionar se o paciente dormir sobre o braço ou apresentar uma queda importante da pressão arterial. A possibilidade de recuperação de uma fístula já trombosada é muito pequena e depende de diversos fatores que devem ser avaliados pelo cirurgião vascular. É extremamente comum os pacientes portadores de insuficiência renal crônica terem um histórico rico de diversas fistulas e cateteres utilizados.

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  16. Boa noite Dr. Julio. Obrigada pelas informações trazidas neste texto. Meu pai irá fazer uma fístula nesta semana e suas informações me esclareceram muitas dúvidas. Apenas uma dúvida: ele ainda não faz hemodiálise, pode ficar quanto tempo sem usá-la, caso não seja necessário? Obrigada.

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    1. A fístula já confeccionada e sem complicações poderá ser mantida por tempo indeterminado, mesmo sem ser utilizada.

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  17. Gostaria de saber se um paciente com trombose pode fazer hemodialise

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    1. Cara Marlyni, é preciso saber a localização da trombose. Caso esteja referindo-se a própria fístula a resposta é não, pois uma fístula trombosada não apresenta fluxo sanguíneo para viabilizar a hemodiálise.

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  18. Olá Dr Julio, estava estudando um pouco sobre fistula, e entrei no seu site. Sem imaginar que trabalhamos no mesmo hospital. Parabéns pelo site. Continue levando informação de qualidade para as pessoas. E continue esse profissional dedicado que mostra amor pelo que faz! Isso faz toda a diferença! Abraços Enf Marian ( Hosp Evangelico).

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    1. Marian, muito obrigado pelo carinho e pelo reconhecimento do trabalho.

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  19. Ola Dr. Júlio sou enfermeira de hemodiálise estou fazendo trabalho sobre a resistência, do paciente na mudança do local de punção, devido as complicações de se puncionar sempre no mesmo local, dr teria algum artigo que fale sobre o assunto, poderia me dar uma ajuda a respeito, Trabalho na fundação Pro-RIm , att Enf. Margarete

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    1. Obrigado pelo comentário no site. Infelizmente não tenho artigos sobre o assunto. Além das revistas científicas, visitar outros centros de hemodiálise e dividir a experiência com outras equipes seria muito interessante para enriquecer o debate sobre o assunto.

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  20. Dr. Julio , gostei bastante do seu site , pois ele é muito proveitoso o qual nos esclarece tirando algumas dúvidas .Dr. Julio , minha mãe tem 74 anos e há cinco meses faz hemodiálise , ela já trocou vários catetes e sempre dão problemas , o último catete que foi passado só funcionou o primeiro dia , quando foi realizar a diálise no dia marcado este não funcionou mais . isto é normal? também já foi feito duas fístóla nela e não funcionou , a última que foi feita , o braço dela ficou preto más graças a Deus ,está melhor . Além de disso , ficou muito inflamado e saindo uma secreção do corte parecido com sangue , isto passou quase trinta dias. Não sei se o problema está em minha mãe ou no profissional que realiza o procedimento das fistúlas já que nesta clínica quem faz este tipo de procedimento é o próprio NEFROLOGISTA . Isto é correto? por favor me mande resposta por imail. zelda.barros@hotmail.com Na certeza de ser atendida, desde já lhe agradeço. Um abraço.

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  21. Obrigado pelo comentário. Respondido por email.

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  22. Dr. Julio , muito obrigado pela atenção. Fiquei satisfeita com sua resposta e também pela pessoa atenciosa que o senhor é, isto mostra o quanto o senhor é um SER HUMANO maravilhoso, que DEUS lhe ilumine, e sempre lhe der muita sabedoria para que possa continuar nos ajudando e melhorando a qualidade de vida dos seus pacientes. Que Deus te abençoe. . Marquei uma consulta com um vascular e vou levar minha mãe, e se Deus quiser vai dar tudo certo.

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  23. Dr Julio tenho uma fístula enorme começa do cotovelo e vai até as axilas , mas ela não tem frêmito só pulso gostaria de saber se tenho uma boa dialise nesta situação ? por favor mim responda .

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  24. Obrigado pelo comentário. A qualidade da sua fístula deve ser avaliada por um especialista, principalmente o cirurgião vascular e o nefrologista. É possível a presença de um frêmito fraco em uma fístula com bom fluxo durante a hemodiálise. Procure o especialista para uma boa avaliação do seu acesso.

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  25. Apenas para acrescentar, muitas vezes não é simples a percepção do frêmito. Portanto, não crie uma expectativa negativa antes de procurar a avaliação de um especialista.

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  26. Obrigada Dr Julio pela dica estarei procurando um especialista . Deus te abençoe e continue te capacitando abraços

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  27. Excelente profissional, desculpe a linguagem, mas parece um anjo. Nasceu para esclarecer, tratar, para ser médico, estudioso. Minha mãe teve o privilégio de ser operada e acompanhada pelo Sr. mesmo que brevemente, mas proporcionar um pouco de tranquilidade e atenção a um paciente faz toda diferença. Graças a Deus por sua vida!

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  28. Dr. Julio, tem como retirar a fístula?
    Pois não será necessária as sessões de hemodiálise.

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  29. Obrigado pelo comentário no site. As fístulas arteriovenosas podem ser desativadas. Porém, é preciso uma avaliação detalhada com o seu cirurgião vascular e nefrologista para tomar a decisão certa. Consulte-os.
    Veja a resposta da pergunta realizada no dia 04 de junho de 2013.


    Dr Julio Diniz Amorim

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  30. Bom dia Dr Julio! me chamo Simone e trabalho como Enfermeira em uma UTI. Ao ler o material disponível fiquei satisfeita com a pesquisa mas fiquei com uma dúvida, ou talvez não tenha visto, passou despercebido. já que a fistula seria uma ´´junção´´ de uma artéria com uma veia, como fica o transporte de aporte de oxigênio e nutrientes que possivelmente viria dessa artéria ? e como seria o retorno desse sangue já que o retorno seria pela veia?

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  31. O que acontece em relação à artéria, na verdade, é como um rio que se divide. Uma parte do fluxo sanguíneo segue pela veia e outra parte continua até a extremidade para nutrir todos os tecidos.
    Em relação as veias, existem outras capazes de executar a tarefa do retorno de sangue ao coração.
    Pense nos paciente que, por exemplo, retiram uma veia safena para fazer uma cirurgia cardíaca. Outras veias do membro inferior suprem a ausência da veia safena.

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  32. Dr. Julio, primeiro quero parabenizá-lo pelo site. Depois gostaria que me tirasse algumas dúvidas.
    Tenho 50 anos, sou paraplégico há 25 anos e adquiri uma Insuficiência Renal Crônica. Meu Nefro me recomendou uma fístula há dois anos. Recentemente precisei me internar e aproveitamos e fizemos a tal fístula.
    Infelizmente não deu certo, após um cirurgia de mais de duas horas. Confirmada logo após alguns exames voltamos para o bloco cirúrgico e tentamos outra por mais duas horas. Saí do hospital ontem e verificamos que a segunda fístula também não deu certo. Ele alegou que minhas veias são muito finas e profundas. O cirurgião Vascular quer tentar outra fístula num local mais acima, uma vez que as primeiras foram feitas próximas do pulso.
    Estou com receio de fazer esta fístula, ainda mais que me disseram que não poderei usar o braço para fazer força.
    Como disse anteriormente, sou paraplégico, e uso muitos os dois braços para todas a minhas atividades. Se não puder usar mais um braço, minha vida ficará muito limitada. Pois utilizo os dois braços para quase tudo, me locomover da cadeira para a cama, sofá, carro, para evitar escaras levantando a cada meia hora, e outros movimentos. Como proceder?
    Abraços e obrigado pela atenção. Daniel.

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  33. Caro Daniel, obrigado pelo comentário no site.
    É bastante comum alguns pacientes apresentarem veias inadequadas para a confecção de uma fístula arteriovenosa (FAV). Portanto, é normal a realização de mais de uma cirurgia.
    A FAV, sempre que possível e factível, deve ser realizada no braço não dominante.
    Ou seja, se você é destro, recomenda-se utilizar o lado esquerdo. Claro que se não existem opções no braço não dominante, a prioridade é confeccionar uma boa FAV.
    A FAV, depois de maturada, dificilmente vai provocar grandes restrições nas suas atividades físicas.
    A maioria dos pacientes consegue levar uma vida normal.
    Confie no seu médico e tire todas as suas dúvidas.

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  34. meu marido tem um cateter proximo do pescoço., ele nao gostaria de tirar porque se sente muito bem., mas ja foi falado a possibilidade de colocar uma fistula., a pergunta agora., ele pode ficar com esse cateter quanto tempo//

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  35. A fístula é, na maioria dos casos, o melhor acesso definitivo para hemodiálise. Os cateteres são temporários e possuem alguns riscos, principalmente quando são mantidos por um longo tempo. Consulte o seu cirurgião vascular e a equipe de nefrologia sobre o tempo de permanência do cateter que esta sendo utilizado pelo seu marido.

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  36. Olá, Dr. Julio, gostei bastante do site, tirou várias dúvidas que eu estava quanto a fístula. O meu avô tem 76 anos e há 1 mês começou a fazer hemodiálise 3 vezes na semana, ele está com o cateter no pescoço, mas incomoda demais e já deu um inicio de infecção sendo necessário trocar de lado. O médico indicou fazer a fístula, porém ele está muito magro, fraco e com as plaquetas do sangue baixa, todas as vezes que ele sai da hemodiálise ele desmaia porque a pressão fica muito baixa. Gostaria de saber se mesmo ele estando fraco assim é possível fazer a fístula e se tem algum risco dele não aguentar a cirurgia. Ele não tem diabetes e nem hipertensão. Quais as chances de um paciente com a fístula ter trombose no braço? Gostaria de saber também em média qual o valor da cirurgia para a colocação da fístula, pois não nos foi passado nenhum valor e precisamos de ter uma ideia em média do custo. Desde já agradeço a atenção. Se possível pode encaminhar a resposta para o meu e-mail: padilhadps@hmail.com

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    1. Olá Daniella. Obrigado pelos comentários e elogios ao site. Infelizmente não é possível responder às suas perguntas sem uma avaliação pessoal detalhada do seu avô. Sugiro procurar seu médico cirurgião vascular de confiança e esclarecer todas as suas dúvidas. O risco cirúrgico poderá ser calculado por um clínico ou cardiologista experiente. Os valores também devem ser acordados com o médico assistente e sua equipe.
      Cordialmente.

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  37. Dr, tenho 31 anos, sempre fui acostumado a praticar esportes (boxe, jiu jitsu, e motocross), estou fazendo hemodiálise há três meses, estou com um cateter no pescoço e uma nova fístula no braço esquerdo, quando esta fístula estiver maturada poderei andar de moto(motocross) ou realizar outro tipo de atividade física? Ou só poderei usar a moto no dia a dia?

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    1. Michel, costumo dizer que medicina não é matemática. Portanto, não há regras precisas quanto ao que se pode ou não fazer com o braço, em relação aos pacientes que possuem uma fístula arteriovenosa. O bom senso sugere evitar exposições ao trauma local. Portanto, você deve avaliar em conjunto com seu médico assistente, quais as situações que devem ser evitadas no seu dia a dia.

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  38. Olá, Boa Noite!
    Minha mãe faz Hemodiálise há quase 1 ano, no início colocou o cateter depois a fístula que está funcionando muito bem graças a Deus! Porém a 3 semanas o braço inteiro dela está muito inchado, o médico pediu um exame Doppler Venoso e Arterial e não deu nenhuma alteração, nem veia entupida e nem trombose.
    O que pode ser esse inchaço todo, somente no braço da fístula???
    Desde já agradeço!

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    1. Obrigado pelo comentário no site. Para responder a sua pergunta é preciso uma análise detalhada e um exame físico minucioso da sua mãe. Consulte o seu cirurgião vascular e esclareça todas as suas dúvidas.

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  39. Sou estudante do técnico em enfermagem e adorei o texto. Esclarecedor e de fácil compreensão, o que parece ter sido proposital. Obrigada pelos conhecimentos passados.

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    1. Obrigado, continue sempre estudando e sucesso na sua formação!

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  40. Olá Dr. Júlio...
    Gostaria de saber se uma pesssoa com Insuficiência Renal Crônica pode voltar a sua função Renal normalmente. E se já ouve casos de pessoas que estão com os rins funcionando sem a necessidade de diálise/hemodiálise.
    Mto Obrigada Pela Atenção.
    Raiza Moraes

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    1. Obrigado pelo comentário no site. O mais importante é saber o estágio da doença. Muitos pacientes portadores de insuficiência renal crônica podem ser conduzidos de maneira conservadora, ou seja, sem a necessidade de diálise. Uma boa conversa com o seu nefrologista será importante para avaliar os detalhes sobre o caso.

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  41. Dr. Júlio,

    Minha mãe é paciente hemodialítica há 3 anos e já perdeu as quatro fístulas principais. Passará por mais uma cirurgia para confecção da fístula na basílica no MSE. Quantos acessos ainda podem ser realizados? A última fístula trombosada (na região do cotovelo) apresentou um edema; há como minimizar?

    Agradeço desde já a atenção.

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  42. Oi Wanessa. Obrigado pelo comentário no site. Além dos acessos habituais nos membros superiores ainda existem opções em outras regiões anatômicas, além dos enxertos sintéticos que substituem as veias.

    Não existe um número fixo de acessos possíveis. Cada paciente possui suas características anatômicas e a experiência do cirurgião também é importante.

    Quanto ao edema, é preciso avalia-lo para definir a conduta pertinente. Converse com seu médico.

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  43. Júlio Diniz boa tarde!
    Gostaria de saber se, um paciente que possui uma fístula e está bem dilatada (aneurisma), caso futuramente esta fístula seja desfeita cirurgicamente, esteticamente voltará ao normal, porque quando falo com alguns pacientes essas são uma das principais queixas porque acham feio, sentem vergonha das outras pessoas que ficam olhando, tem como sumir ou diminuir essa dilatação exagerada, e se todos os pacientes com fístula terão essa dilatação com o passar do tempo?
    Obrigada

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  44. Gostaria de saber se a ordem das agulhas na punção influencia alguma coisa, sendo que a direção do sangue é da mão para cima, não deveria a agulha que puxa o sangue ficar perto da mão em sentido contrário ao do sangue e a agulha que devolve ficar mais longe da mão no mesmo sentido do do sangue e em sentido contrário ao da outra agulha?

    Meu vê fez 40 dias que fez a fístula, e conseguiu fazer a primeira sessão no braço, mas a segunda não deu certo porque no furo mais perto da mão não estava conseguindo puxar o sangue...

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  45. boa noite ... faço hemodialise a um mês, tenho cateter na clavicula, esse de com cuff, meu caso é que tenho lupús e meu médico acha que tenho grandes chances de voltar a função renal... ultimamente venho pensando em colocar a fistula devido ser mais comodo e me vai me dar mais independência ... minha dúvida é se seria o melhor a fazer ??? tenho medo dela delatar e de doer .

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  46. Bom dia Caio e obrigado pelo comentário. No texto comentamos bastante sobre a importância da fístula arteriovenosa. Converse com seu nefrologista e cirurgião vascular para definir a melhor conduta para o seu caso.

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  47. Na última hemodiálise passei mal minha pressão arterial caiu muito e desmaiei. Hj a enfermeira não conseguiu identificar o frêmito, tem como a fístula voltar a funcionar?

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    1. Bom dia. Sua pergunta só pode ser respondida através do exame físico detalhado da sua fístula. Sendo assim, é fundamental conversar com o seu cirurgião vascular sobre os próximos passos.
      Vale ressaltar que algumas fístulas são passíveis de salvamento após sua falência. Porém, muitos profissionais optam pela confecção de um no acesso.
      Todos os casos devem ser avaliados individualmente. Procure o seu cirurgião vascular.

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  48. Boa Noite Dr. Julio. Minha mãe é renal cronica há 9 anos fazendo hemodialise 3 x por semana. Nesta última esta desenvolvendo uma inflamação insistente apesar de tod os antibióticos. Todas as bolotas do braço onde se fazem as punções estão com feridas. Qual é o futuro disto? Será que ja estamos vivendo o final da vida das fístulas?? Qual o melhor caminho?

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    1. Bom dia. Sua pergunta só pode ser respondida através do exame físico detalhado da sua mãe. Sendo assim, é fundamental conversar com o cirurgião vascular sobre a situação atual para que sejam definidas as condutas pertinentes.
      As fístulas nativas (realizadas com as veias do próprio organismo) são, sem dúvida, os acessos mais duradouros e qualificados para a realização de hemodiálise.
      É difícil enxergar um substituto à altura, principalmente porque as fístulas nativas não dependem de nenhum material externo, sendo confeccionadas com as veias e artérias do próprio organismo.

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  49. Sou dona de casa, e esta marcado para colocar a fistula, sera que depois posso fazer serviços domestico..................obrigada

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  50. Bom dia Katia. As fístulas geralmente não provocam uma limitação física importante na rotina de trabalho das pessoas. Porém, é importante conversar com seu médico sobre os detalhes de suas atividades e o tempo que ele vai sugerir de repouso após o procedimento.

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  51. Olá Dr. existe algum risco de que o trombo da fístula se desprenda e cause embolia?
    Att.

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    1. Obrigado pelo comentário no site. Os riscos de uma tromboembolia (que provoque repercussões clínicas) através de uma fístula arteriovenosa para hemodiálise são bastante reduzidos.

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  52. Boa tarde Dr, meu marido fez uma fistula, mas a mesma apresentou sindrome do roubo, e foi desligada a tres dias....meu marido sente muita dor ainda, e a mão e o perto do cotovelo esta inchado, a fistula era perto perto do antebraço.... gostariamos de saber o que ajuda nessa recuperação? bolsas frias ou quentes? movimentos ou repouso da mão? aguardoanciosa sua resposta e ja agradeço

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  53. Obrigado pelo comentário no site. Para responder à sua pergunta é preciso uma análise detalhada e um exame físico minucioso do seu marido. Consulte o seu cirurgião vascular e esclareça todas as suas dúvidas.

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  54. complementando a pergunta de cima Dr, meu marido teve a fistula desigada pois apresentava sindrome do roube, ele tem permicat e dialisa por ele. 2 dias apos a fistula ser desligada, ele fez uma sessao de hemodialise e voltou com o braço muito inchado novamene, o braço onde estava a fistula, fomos ao medico e apos doppler, constatou-se a trombose.....de la para ca nao fez hemodialise ainda, o braço continua inchado e com dor, minha dúvida é quando for fazer a hemodialise, como aumenta o fluxo de sangue, não ha a possibilidade desse trombo se desprender?aguardo ...grata...

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    1. Obrigado pelo comentário no site. Para responder à sua pergunta é preciso uma análise detalhada e um exame físico minucioso do seu marido. Consulte o seu cirurgião vascular e esclareça todas as suas dúvidas

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  55. Boa Noite Doutor Júlio, parabéns pelo site. Sana dúvidas de nós IRC e nossos parentes. Eu faço hemodiálise há 1 ano, já fiz duas fístulas, uma em cada braço, a que funciona é no braço direito (e sou destra) por isso fica complicado pra mim não usar o braço direito. Atualmente estou correndo atrás do transplante. Gostaria de saber se fazendo transplante, tendo uma atividade renal normal, desligando a fístula, as veias dilatadas que formam aqueles grandes trombos podem ser desfeitos? O braço pode voltar a ter uma aparência "normal"? Agradeço e Parabéns!

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  56. Obrigado pelo comentário no site. Bom, imaginando uma situação ideal hipotética: retorno completo da função renal sem risco de retomar as sessões de hemodiálise. Nestes casos, a proposta de desfazer a conexão arteriovenosa poderia ser executada se for o desejo do paciente aliado ao consentimento do nefrologista e do cirurgião vascular. Porém, tudo isso deve ser calculado com muita precisão. Muitos médicos desestimulam a ligadura da fistula, mesmo com o seu desuso, devido a uma possível necessidade de utilizá-la futuramente.
    Todas essas questões devem ser pensadas com inteligência para não colocar em risco a sua saúde.

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  57. Boa tarde Dr. Meu avô faz hemodiálise, e tem alguns dias que o braço da fístula está inchado e após a última hemodiálise começou a sair sangue pelos poros. O que pode ser? Pode ser trombose?

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  58. Prezado Dr, boa noite!
    Primeiramente gostaria de agradecer pelas informações prestadas por você em seu blog.
    Minha mãe é paciente renal cronica e foi encaminhada para set submetida ao procedimento de hemodiálise. Ocorre que em 2013 ela sofre um infarto do miocárdio e foi submetida a uma cirurgia de ponte de safena em duas artérias do coração, sendo que uma artéria não foi possível mexer permanecendo um estreitamento.
    Enfim, gostaria de saber se é possível ainda haver risco na utilização de fístula para hemodiálise mesmo após a cirurgia de ponte de safena. Ainda, gostaria de saber se a cirurgia de fístula oferece risco além do normal para um paciente operado de ponte de safena.
    Muito obrigada.

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  59. Bom dia! Meu pai faz hemodialise, foi implantada uma fistula no braco, funcionou durante pouco tempo, o medico pediu uma ultrassom da fistula, que logo parou de funcionar, segundo o medico disse que a veia é fina, isso tem ver com a idade dele pois tem 81 anos. Agradecida.

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  60. Boa noite dr Júlio,fiz fístula e já comecei a pulsionar só que está coçando muito as furadas depois de terminadas, o que devo fazer??

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  61. Boa noite, obrigado pelo comentário no site. É preciso consultar pessoalmente o seu cirurgião vascular e nefrologista para avaliar o que está acontecendo.

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  62. BOA TARDE DR JULIO, TENHO UMA AMIGA QUE FAZ DIALISE. MAIS QUANDO A PRESSÃO DELA ESTA ELEVADA,A DIALISE DELE E CANCELADA.DESDE JA AGRADEÇO.

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  63. Minha fístula tomboso tem como fazer que os coágulos se disolva ou n

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  64. Ola boa noite, a punção das duas agulhas sao na mesma veia ?

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  65. Depois de desfazer a fistula ela ainda continua pulsando

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  66. Sou Transplantado a 17 anos e ainda tenho fistula, queria saber se após o transplante é necessário a retirada da fistula? Um amigo transplantado retirou a sua fistula assim que fez o transplante e o médico disse que a fistula pode trazer danos ao coração por isso é necessário a retirada.

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  67. Encerrei a minha fistula ontem será possível os aneurismas diminuirem

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  68. Boa noite. Sou paciente renal crônica, e faço diálise a 5 meses.já tentei 3 fistulas que não funcionam, a última foi colocado uma prótese.Parece que está última está trombosada. Gostaria de saber se tem como recuperar esta fistula por ser prótese? É a diálise peritonial é uma boa opção pra quem tem dificuldade em manter a fistula? Responda no meu e-mail por favor carolhonorato20@hotmail.com desde já agradeço.

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  69. Boa tarde. Tenho 39 anos e a 2 meses descobri que sou cronico, estou desde então fazendo diálise pelo cateter. O medico me indicou para fazer a fístula, nas além de ter medo das punçoes vejo alguns pacientes aqui com fistulas horriveis, tipo com o braço todo cheio de caroços, quase que deformidade. Tenho muito medo. Minha família toda se prontificou p doação. Posso esperar até 1 ano usando cateter ou serei quase q obrigado a operar a fístula, e mesmo que opere, caso reverta os caroços desaparecem? Desde já agradeço. cenir1@gmail.com

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  70. Olá Doutor! Daqui há 15 dias estarei colocando uma fistula. Lí todo o artigo sobre o assunto e também dúvidas e respostas encontrada do blog. Desde já, muito obrigado por este post. Abraço a todos e boa sorte pra nós. Deus os abençõe.

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  71. Boa noite Doutor julio
    Minha tia teve fistula nos dois braços E perdeu estava com cateter na virilha mas parou de funcionar agora está internada lhe pergunto se a .uma terceira alternativa e as possibilidades de dar certo.

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  72. Olá doutor, faço hemodiálise há 4 anos, minha fístula começa no meio do braço esquerdo e vai até às axilas, ela dilatou tanto q tá doendo até no ombro onde ela chega, tem algum perigo doutor?

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  73. boa noiten Dr. sou de Angola e preciso ir ao brasil pok minha mae é doente renal cronica e ca está dificil p ela fazer as dialises dai que preciso urgente que coloque uma fistula, o que faço p chegar ate vois? custos desde consultas dialises cateter de longa duração e atea fistula ou protese? aguardo pela sua resposta

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  74. Bom dia, Dr. a 4 anos sou transplantado Renal, e fiz Hemodialise durante 3 anos (a minha fistula ainda funciona)e fiquei com alguns caroços grades no meu braço esteticamente são horríveis é possível tirar esses caroços do braço, e se eu tirar esses caroços tenho q desativar a fistula ??

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  75. Dr Julio boa noite, meu filho durante tres anos usou um cateter no pescoço, sentia-se bem mas ela parou de funcionar e foi necessário fazer uma nova:na virilha até a confecção de uma FAV, mas essa incomoda demais!

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  76. Tenho fístula desde 2010 man n fazia hemo estava em tratamento conservador,Mas desde 2014 precisei começar a fazer hemodiálise e to estranhando muito pq minha fístula desde então coça bastante as vezes chega até incomodar..Isso e normal??

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  77. adorei o site;estudo enfermagem e irei apresentar um seminario sobre esse tema,e aqui consegui entender bem melhor como funciona o processo anastomose
    muito obg

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  78. Boa noite D.R minha mãe tem 71 anos faz Hemodiálise a dois anos, já está na terceira fistola, já faz dois meses que ela fez a terceira está funcionando mas não consegui diálisar tem muita dor o braço td inchado febril, ela é diabética e pressão alta
    já conversei com o médico dela ele me disse que não tem nada de errado, não sei o que fazer, o Senhor pode me ajudar... respondendo no meu mail. mcristinanogueira@uol.com.br

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  79. Quanto tempo dura a cirurgia da fístula? e a anestesia é local?

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    1. sim anestesia local depende de cada paciente no meu caso foi muito difícil 8 horas

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  80. Olá!!
    Boa noite Dr.Julio
    Sou IRC e diabética fiz diálise por 2 meses depois de um coma,mas logo depois meus rins apresentaram melhora e estou em pausa ate que seja preciso novamente.Fiz a confecçao de minha fístula á um ano mas por causa de hipotensão ela parou e ta trombosada.Meu nefro disse pra confeccionar outra fístula caso precise.vou fazer a outra na semana que vem.Como tenho que privar o braço que vai ser confecçionada a FAV,minha dúvida é: Eu posso tirar sangue e tomar medicações no braço da fístula trombosada? Meu Vascular disse que sim mas ao tirar sangue hoje nesse braço ele ficou muito dolorido e o sangue nao queria parar de sair...Posso continuar tomando medicaçao e tirar sangue desse braço?.....aah e minha fístula é em um local muito incomodo..na divisa do antebraço com o braço nessa dobra do braço!..
    Muito bom o artigo Parabéns!
    Paula Souza

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  81. ola doutor minha mae fez cateterismo e colocou marca passo a dois meses ela esta com um caroco enorme na perna aonde foi colocado o cateter a dois meses esta indo e voltando do hospital com muita falta de ar ja teve pnanonia ta com liquido no pulmao falaro que ela tava com edma no pulmao ela tem 67 anos tem diabetes e pressao alta nao fica mais q dois dias em casa ja tem que volta pro hospital quase morrendo de falta de ar eu ouvi o medico falar que ia aplicar trombolitico nela e vi que logo foi melhorando a respiracao dela sera que ela ta com trombose por favor me ajuda que a minha mae vai morre se nimguem fazer nada me indica um especialista q eu possa levar ela porque aqui estao so esperando ela morrer moro no interior de sao paulo na cidade de pilar do sul meu telefone e 015997193304 socorro

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  82. Bom dia Doutor.
    Gostaria de saber se é normal depois do procedimento e colocação da fistula no dia seguinte ficar muito inchado e com muitas dores. A medica passou apenas paracetamol de 500mg mas não está fazendo efeito. O que eu posso fazer? Alguma compressa indicada, alguma pomada. Me ajude.

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  83. Olá preciso de ajuda com uma informação. Sou baterista e tenho cateter venoso central de longa permanência. Mas agora vou fazer uma fístula. Poderei tocar na mesma?

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  84. BOA TARDE DR:JÚLIO DINIZ AMORIM Gostaria de saber se após o transplante renal e,o desligamento da fístula e possível fazer algum tratamento estético pra melhor a aparência do braço?

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  85. Boa Tarde Dr Júlio, parabéns pelo site. Meu marido tem 52 anos, tem rins policisticos e foi diagnosticado com IRC, foi marcado a cirurgia de fav,mas a ureia esta muito alta e a filtração caiu pra 8%, provavelmente ira fazer diálise antes da cirurgia. Gostaria de saber se mesmo ele colocando o cateter ele pode fazer a fistula.

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  86. Bom dia a todos,
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    Saudações

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  87. Dr Júlio, bom dia. Então meu pai faz hemodialise ah uns 4 anos.
    Porém, ele nao eh diabético . Mas ultimamente tem sofrido muito. O braço dele inchou de modo significativo. Agora o próprio pescoço . Parece que uma das veias ou artéria nao sei especificar direito obstruiu . Talvez possa ser fruto De uma coagulação . Como existe uma curva nessa artéria a cirurgia eh delicada e muitos nao fazem. Gostaria de saber se a auto hemoterapia seria uma alternativa . Ou o que vc aconselha...

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  88. Minha sogra é diabética tem 78anos já fez fístula nós dois braços e deu rejeisao agora vai fazer no pescoço se der rejeição ? O que fazer?

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  89. Boa noite... Devido a demora no agendamento com um clínico. Resolvi pesquisar o que me ocorre e cheguei a sua publicação. Comecei a fazer caminhadas intercaladas com corridas. mas depois de umas 3 semanas começou a aparecer em uma véia acredito na tíbia (abaixo do joelho) um incômodo e quando fui ver vi um ponto sobressaltado. Mas só aparece quando corro ou faço uma caminhada mais rápida. Devo me preocupar? Devo continuar meu exercício porém mais leve até a consulta.

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