ATEROSCLEROSE

O que é aterosclerose?

Pode ser definida como a presença de placas de gordura nas artérias do nosso organismo gerando obstruções ao fluxo sanguíneo. Tendo em vista que a função das artérias é nutrir os diversos órgãos e tecidos do corpo, a aterosclerose avançada pode gerar uma série de danos à saúde e suas consequências dependem do local acometido.

O que é isquemia?

Trata-se do sofrimento dos tecidos devido ao suprimento inadequado de sangue. A aterosclerose é uma das principais causas de isquemia tecidual.

O que é revascularização? 

É a cirurgia que reestabelece a circulação para os tecidos isquêmicos.

A seguir falaremos sobre o acometimento dos membros inferiores pelas placas de gordura e suas repercussões clínicas.

ATEROSCLEROSE DAS ARTÉRIAS DOS MEMBROS INFERIORES / ISQUEMIA

Conhecida tecnicamente como doença arterial obstrutiva periférica. Manifesta-se clinicamente através da claudicação intermitente (dor nos pés, pernas ou coxas ao caminhar) pois o sangue que chega ao tecido muscular é insuficiente para suas atividades provocando uma dor de origem isquêmica.

A doença pode progredir para dor em repouso, ou seja, mesmo sem utilizar a musculatura o fluxo sanguíneo é tão reduzido que provoca dor.

Uma outra consequência preocupante é a ocorrência de feridas pois a deficiência de sangue (fonte de oxigênio e nutrientes) torna muitas vezes impossível a sua cicatrização.

Vale ressaltar que várias doenças podem gerar dor nos membros inferiores, assim como feridas. Portanto, torna-se fundamental a avaliação médica especializada para definição do diagnóstico.

Como se faz o diagnóstico da doença arterial periférica dos membros inferiores?

O dialógo com o paciente associado ao exame físico minucioso são geralmente suficientes para o diagnóstico da doença, sua localização e gravidade. Naturalmente, exames de imagem podem ser solicitados para a avaliação da anatomia dos vasos visando uma possível programação cirúrgica. Os pontos principais a serem observados durante a avaliação clínica dos membros inferiores são:

1 - Palpação dos pulsos das artérias  (a ausência de pulsação ou sua diminuição são sinais importantes do diagnóstico).

2 - Temperatura e coloração dos pés (um membro muito isquêmico pode apresentar-se frio e pálido; paradoxalmente, um pé muito vermelho conhecido como "pé de lagosta" também pode representar uma isquemia importante e traduz uma dilatação das artérias periféricas tentando compensar uma oclusão das artérias mais calibrosas). 

3 - Rarefação dos pelos (o crescimento dos pelos depende da chegada de sangue aos tecidos da pele) e diminuição da massa muscular (hipotrofia muscular)  

4 - Feridas com características isquêmicas (dolorosas e com fundo pálido).

REPAREM O FUNDO PÁLIDO CARACTERÍSTICO DE UMA ÚLCERA ISQUÊMICA

REPAREM A MUDANÇA NA COLORAÇÃO DA FERIDA APÓS A REVASCULARIZAÇÃO DO RESPECTIVO MEMBRO ATRAVÉS DE UM BYPASS CIRÚRGICO.

Complementando o exame clínico, alguns métodos de imagem podem ser utilizados principalmente quando planeja-se algum tratamento cirúrgico: arteriografia, angiotomografia, angioressonância, ecocolordoppler.

  

Qual o tratamento da aterosclerose dos membros inferiores?

Todos os paciente devem receber tratamento clínico que envolve basicamente três pontos principais:

1 - Controle rigoroso dos fatores de risco para aterosclerose (tabagismo, diabetes mellitus, hipertensão arterial, colesterol alto, sedentarismo, obesidade, etc..)

2 - Drogas que ajudam a circulação por diversos mecanismos e podem reduzir as complicações da doença (antiagregantes plaquetários, vasodilatadores, hemorreológicos, etc.) 

3 - Programas de exercícios físicos regulares.

Quais as indicações de cirurgia?

Existem 3 indicações clássicas de cirurgia:

1 - Claudicação incapacitante (o paciente não consegue andar pequenas distâncias ou não é capaz de exercer suas atividades habituais)

2 - Dor em repouso

3 - Feridas que não cicatrizam nos membros inferiores

Quais os tipos de cirurgia?

Existem basicamente dois tipos de cirurgia: ABERTA e ENDOVASCULAR

Quais as técnicas de cirurgia aberta?

1 - DERIVAÇÃO OU BYPASS - consiste na utilização de uma veia ou enxerto (susbstituto artificial) para  levar sangue de uma artéria com bom fluxo para outra artéria localizada após uma área de obstrução por placas de aterosclerose. Observem a ilustração abaixo para melhor entendimento:



ARTERIOGRAFIA DAS ARTÉRIAS DO MEMBRO INFERIOR ESQUERDO (COXA) MOSTRANDO A OCLUSÃO DA ARTÉRIA FEMORAL SUPERFICIAL POR PLACAS (REPAREM QUE O CONTRASTE NÃO PASSA POR ELA) - A SETA EM AZUL REPRESENTA O SEU TRAJETO HABITUAL.



ESTA IMAGEM PRÓXIMO AO JOELHO MOSTRA O REAPARECIMENTO DA ARTÉRIA POPLÍTEA (CONTINUAÇÃO DA ARTÉRIA FEMORAL SUPERFICIAL) ATRAVÉS DE RAMOS COLATERAIS MENORES AO LONGO DA COXA.

Uma proposta cirúrgica interessante para o paciente acima seria um bypass entre a artéria femoral comum e a artéria poplítea utilizando, por exemplo, a veia safena que é um ótimo substituto arterial.

2 -ENDARTERECTOMIA: trata-se da ressecção da placa de aterosclerose através da abertura direta da artéria seguido pelo reestabelecimento do fluxo. Reparem abaixo a imagem de uma placa de ateroma retirada através de endarterectomia:






ATEROSCLEROSE - PLACA DE ATEROMA



3 - ARTERIOPLASTIA - Consiste na utilização de um pequeno seguimento de veia ou enxerto para dilatar um determinado seguimento arterial estreitado por placas.  

O que é cirurgia endovascular?

Trata-se de uma técnica cirúrgica que vem ganhando um grande espaço no tratamento das doenças vasculares devido a vários fatores, dentre eles:

1 - Técnica pouco invasiva tornando viável o tratamento de doentes graves reduzindo o risco cirúrgico.
2 - Diminuição do tempo operatório e da internação hospitalar na maioria dos casos.
3 - Grande parte dos pacientes podem ser tratados sem a necessidade de cortes e dissecção dos tecidos, ou seja, basta puncionar uma artéria e trabalhar com os dispositivos por dentro dos vasos.

Cabe ao cirugião vascular decidir em conjunto com o paciente a melhor técnica cirúrgica a ser emprega na doença vascular em questão. Atualmente, grande parte dos especialistas utiliza a técnica endovascular como primeira opção para a maioria dos pacientes com doença arterial periférica, optando pela técnica aberta convencional em casos selecionados e nos possíveis insucessos nas cirurgias endovasculares.

Resumindo, os pontos principais que pesam na decisão entre o tratamento cirúrgico e endovascular são os seguintes:

1 - Durabilidade da técnica, ou seja, qual delas é capaz de propiciar um resultado cirúrgico benéfico a longo prazo.
2 - Risco cirúrgico do paciente (a presença de muitas doenças cardiovasculares associadas e a idade elevada tornam o tratamento endovascular mais indicado).
3 - Preferência do paciente (obviamente, o paciente deve ser informado sobre os riscos e benefícios de ambas as técnicas e sua decisão é muito importante).